醫(yī)保定點機構(gòu)的漏洞

討論者：中國人民大學(xué)社會保障研究中心教授　鄭功成

中國保險學(xué)會醫(yī)療保險分會會長　韓　鳳

欄目主持人

主持人：根據(jù)《中國青年報》2004年1月30日的報道，由云南省昆明市和各區(qū)的醫(yī)保中心組成的聯(lián)合檢查組，在對昆明地區(qū)醫(yī)保定點機構(gòu)調(diào)查了20天之后，向社會公布了調(diào)查結(jié)果。結(jié)果證明，推諉、誤導(dǎo)病人，套取醫(yī)?；鸷退巸r超高等等，是醫(yī)保定點醫(yī)院和定點藥房存在的主要問題。那么這些問題，會怎樣傷害到患者的利益呢？今天我們就請到中國人民大學(xué)社會保障研究中心的鄭功成教授，還有中國保險學(xué)會醫(yī)療保險分會的韓鳳會長來討論這個問題。

主持人：讓我們來逐條看一下昆明地區(qū)存在的那些問題，比如說剛才提到有一條叫做推諉病人、誤導(dǎo)病人?！吨袊嗄陥蟆返膱蟮朗沁@樣說的，昆明市有的定點醫(yī)保機構(gòu)，在住院的患者費用達到一個定額的時候，就強行要求患者出院或者轉(zhuǎn)院。這其中就有一個問題，這個定額是一種什么樣的定額，是誰定的定額？

韓鳳：我們現(xiàn)在采取的醫(yī)療保險基金支付辦法，大部分是總量控制、定額結(jié)算的。這個定額主要是根據(jù)什么制定的呢？根據(jù)這個醫(yī)院接收病人的人數(shù)或人次和平均醫(yī)療費用，由醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)來做一個定額。據(jù)我了解，昆明市就根據(jù)上個月這個醫(yī)院的住院人次，或者就診人次，和這個醫(yī)院的平均費用，做出定額。由此算出昆明市最高的三級甲等醫(yī)院一個病人的定額大概是7800塊錢，一般的市級醫(yī)院大概6000多。據(jù)我們了解，就全國來說，這種定額應(yīng)該還是偏高的。這種定額，在我們跟病人進行出院結(jié)算的時候，即在下個月10號以前要結(jié)算的時候，被作為一個結(jié)算的依據(jù)，這是定額的概念。

主持人：這個定額應(yīng)該說是人均的定額，但病和病、人和人是不一樣的，有的人可能住院花錢很少，有的人就會大大超過這個定額。那面對這種問題的時候，又怎么對個體進行調(diào)節(jié)呢？

韓鳳：對個體調(diào)節(jié)是這樣進行的，就是給醫(yī)院定一個總額，而沒有落實到具體每個病人。韓鳳看病，只能6100，那不一定。比如鄭教授可能就4000多。在支付費用的時候，比如說醫(yī)院是100個病人看病，我們就按100個病人支付，最多的額度不能超過610萬。但是對每一個病人，要根據(jù)病情，就是凡是符合報銷目錄規(guī)定的和病情所應(yīng)該使用的，不超過封頂線的就要給予支付。因此剛才說的推諉病人就是醫(yī)院針對任何一個超過了這個標準的病人，就要那么做，是不對的。

鄭功成：總量和定額實際上是在目前這樣的過渡階段采取的一個特殊的管理辦法?？茖W(xué)地說，它應(yīng)該不是非常合理的，因為我們知道醫(yī)療的代價不取決于患者，也不取決于醫(yī)院，而取決于他的疾病的嚴重程度。所以就目前來看，由于對醫(yī)療費用的控制找不到更好的辦法，所以采取總量以及結(jié)構(gòu)、定額這樣一些定量的控制辦法，所以我覺得它是一個過渡時期的辦法。但是作為醫(yī)院來講，應(yīng)該從總量上考慮，不是針對患者個人，更重要的是要在杜絕浪費和堵住漏洞這個范圍來談。所以我個人不太贊成對患者采取定額，或者總額，或者醫(yī)療費用限制的辦法，而應(yīng)該是根據(jù)疾病的需要來滿足基本醫(yī)療需求。

主持人：醫(yī)院的總體定額，是由醫(yī)保中心來掌握的。那么如果一年下來，這個醫(yī)院超過了定額的話，它應(yīng)該怎么辦？

韓鳳：我們都是按總量預(yù)付的。比如在昆明，預(yù)付30％，不管病人有沒有看，定了這么多，就付30％，這是為了避免拖欠醫(yī)療費。在最后結(jié)算的時候，還是要根據(jù)住院的人次。比如住院人數(shù)多了，總量就會超。所以如果超了20％左右，都可以。基金的份額是一定的，收錢收太多，無論按定點醫(yī)療機構(gòu)，還是按實際來操作，如果都超了，基金都要透支了，這就不行了。

主持人：我們注意到報道里面說昆明市的一些醫(yī)院誤導(dǎo)患者，將超過定額的這部分錢作為自費部分，要求病人簽字自己承擔，這樣做是不是可以？

韓鳳：那當然不可以，這絕對是錯誤的，這是嚴重損害患者利益的，而我們是為患者服務(wù)的。另外如果超過了封頂線四倍以后，我們就有一個大額補貼。這個大額補貼，對重病人和大額費用病人是沒有問題的，如果說經(jīng)濟有困難，我們還有醫(yī)療救助，所以現(xiàn)在雖然多層次的醫(yī)療保障體制沒有完全建立，但是對真正得病的患者，應(yīng)該說可以做到既不拖欠醫(yī)療費，也沒有損傷哪一方。所以如果是某個醫(yī)生那樣做，我認為就是他對政策掌握不夠，或者說醫(yī)德、醫(yī)風還需要改進。我們的醫(yī)療行為必須規(guī)范，否則受害的是病人，是老百姓。

主持人：病人受害了，那醫(yī)院能夠得利嗎？

鄭功成：我想應(yīng)該是增加了收入。就是不超過定額，然后增加了自費這一塊兒，所以短期的經(jīng)濟利益肯定就上升了。但是長期的利益是受損的，因為如果通過檢查證明這個醫(yī)療保險機構(gòu)違規(guī)的現(xiàn)象比較多，就可能被取消定點。我們知道如果取消定點，那么病人的資源自然就減少了。現(xiàn)在因為每一個城市數(shù)以百萬計的居民都是醫(yī)療保險的對象，所以不能為這一部分病人提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院面對的范疇就減少了，收入也就減少了。所以長遠來看，我覺得這種現(xiàn)象，可能是醫(yī)院的一種自殺行為。

韓鳳：長遠來看醫(yī)院絕對是得不到利益的，但是作為短期的行為，收入的增加，獎金的提高，就是利益的驅(qū)動。

觀點：醫(yī)療費用總量控制是醫(yī)保改革中的過渡措施，其目的在于控制醫(yī)療費用增長過快。醫(yī)院以定額為由，推諉、誤導(dǎo)患者，嚴重損害了患者利益。

主持人：剛才我們提到的是第一條推諉病人、誤導(dǎo)病人，聯(lián)合檢查組檢查出來的第二條叫惡意套取醫(yī)保基金，比如說定點醫(yī)院與非醫(yī)保的定點醫(yī)院勾結(jié)起來，還有定點醫(yī)院和它的分支機構(gòu)勾結(jié)起來，套取醫(yī)?；?，這是怎么回事，我們不大理解。

韓鳳：在昆明，經(jīng)辦機構(gòu)跟各醫(yī)院計算機都聯(lián)網(wǎng)了，所以有什么診療項目和費用的支付情況，計算機里都有。因為我們根據(jù)人次定額，有的醫(yī)院為了多爭取病人，而找了外面的工程師，讓工程師去跟底下的街道和區(qū)級醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，等于跟它聯(lián)起來，而實際上沒有定點，這絕對是錯誤的。我們選擇定點是有條件的，就是要對保民負責。不是定點機構(gòu)，是不能夠?qū)⒈Ｂ毠し?wù)的，這個肯定是違規(guī)的。

主持人：這種做法，等于把那些在別的醫(yī)院看病的患者這個人頭算到了它的身上。這樣做損害的是誰的利益？

鄭功成：它實際上是放大了自己的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，從方便群眾來講，可能有一定的道理，但是它不能確保醫(yī)療質(zhì)量。因為對定點醫(yī)院的選擇應(yīng)該由醫(yī)療社會保險管理機構(gòu)做出，應(yīng)該是根據(jù)醫(yī)療的誠信程度、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平來敲定的。這樣一種現(xiàn)象，肯定會把那些服務(wù)質(zhì)量不太高或醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)水平較低的機構(gòu)增加進來，所以它應(yīng)該是一個嚴重違規(guī)的行為。這些非定點的醫(yī)療單位，是處于失控狀態(tài)的，沒有被納入到定點醫(yī)院的管理范圍之內(nèi)，所以沒有辦法保證患者在那里接受到可靠的服務(wù)。我認為我們以后要從兩點上下功夫：一點就是把社區(qū)醫(yī)療、衛(wèi)生服務(wù)體系補上來，這是方便群眾的必經(jīng)之路。第二個就是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)點也應(yīng)該被納入到醫(yī)療保險定點醫(yī)療點的管理和規(guī)范的范疇內(nèi)。

主持人：《中國青年報》報道說，“大量、長期使用高檔抗生素，使參?；颊呷司≡嘿M居高不下，醫(yī)生開出與患者無關(guān)的檢查和治療項目，缺少管理?！睂υ诶ッ鞯貐^(qū)出現(xiàn)的這種現(xiàn)象，兩位怎么看？

鄭功成：歸根結(jié)蒂是利益驅(qū)動機制。這個利益驅(qū)動機制的背景就是現(xiàn)在的醫(yī)院公私不分、財政投入不足，變成了一個部分自給自足的單位，所以它必須依靠抬價加藥，重復(fù)檢驗等一些好像我們看起來是浪費的手段增加收入。所以它的背后是利益驅(qū)動，還涉及整個醫(yī)療衛(wèi)生體制目前沒有理順，沒有改革到位的問題。

韓鳳：比如說可以用青霉素的，必須要用更高級的抗生素，為什么？就是藥的利潤特別大。

鄭功成：這個利潤空間不一樣，比如說給你開三毛錢的感冒藥，可能拿到50％的利潤，才有一毛五分錢。但是給你開三塊一片的感冒片，哪怕只有10％的利潤，我拿到的也比前者50％的利潤高。

韓鳳：比如說我現(xiàn)在正在做的透析經(jīng)濟研究這樣一個課題，對中晚期腎功能衰竭的病人，絕對地說哪些就是要做腹透，哪些做血透，這個界限可能不是特別好掌握。但是在香港和臺灣，現(xiàn)在可能60％到70％都是做腹透，而我們的80％都是做血透。

主持人：這個血透和腹透在花錢上有什么區(qū)別？

韓鳳：花錢大概差8到10倍，僅指醫(yī)療費，不是說有合并癥。腹透病人，可以在家里、在社區(qū)，甚至開車時都可以透析，而血透必須到醫(yī)院，必須要請假，有人看護、陪護。所以從直接的醫(yī)療費和間接的家里和患者的損失來說，應(yīng)該是血透遠遠高于腹透10倍以上。但是大量地做這個為什么？因為醫(yī)院建了很多血透中心。如果不透的話，醫(yī)生、護士的工資效益，包括機器成本的回收，怎么辦呢？所以這些都造成醫(yī)療費的浪費和過高增長。

主持人：我們國家自古以來都說醫(yī)者仁心仁術(shù)，那么醫(yī)生在面對讓患者少花錢也可以得到同樣效果的時候，為什么一定要讓患者花更多的錢去達到也許還不如少花錢就能得到的效果呢？

鄭功成：利益驅(qū)動加上醫(yī)風道德的滑坡，恐怕是兩個很重要的原因。

韓鳳：另外跟我們現(xiàn)在的改革進程有關(guān)，就是說市場經(jīng)濟發(fā)展很快，但是我認為現(xiàn)在非營利的醫(yī)院在體制、分配機制、用人機制方面，改革很慢。比如說高成本、大量的富余人員，包括離退休人員，造成醫(yī)院本身的成本很高。這樣它的效益必須從患者那邊得到。不這么辦，就存在不了，或者工資太低了，留不住這些人，或者設(shè)備不夠，病人不來了。這些客觀存在的問題，造成目前醫(yī)療費的增長，比GDP增長高得多——都是超過10％。醫(yī)療費用過高增長是不正常的，而作為醫(yī)保的這種分擔機制，哪一些通過統(tǒng)籌基金，哪一些通過個人賬戶，哪一些自付，是隨著醫(yī)療費用來做的。而醫(yī)療費用猛漲，基金費率卻從1998年確定到現(xiàn)在沒調(diào)過，就是籌資的比例沒有往上調(diào)。所以有限的基金要滿足患者無限的需要這個矛盾確實是不太好解決。所以現(xiàn)在有的醫(yī)院就開自費藥，讓病人自付。病人是需方，還受供方的驅(qū)使，他們很相信醫(yī)生，所以讓簽字就簽字，這又使這些行為沒有很好地被遏制住。

觀點：經(jīng)濟利益驅(qū)動、醫(yī)德醫(yī)風的滑坡、醫(yī)療體制改革的滯后，造成醫(yī)保定點機構(gòu)違規(guī)賺錢。

主持人：我們剛才一直在說控制總額，其實控制總額恐怕也是國家要節(jié)約、不要浪費的目的使然。但控制總額包括兩方面，一方面要對供方進行控制，另一方面是對需方進行控制，我覺得對需方進行控制挺容易的，只要拿錢就行了。但關(guān)鍵是你怎么控制供方的這種浪費，比如剛才說的開高價藥，做一些不必要的高規(guī)格的檢查，像這種東西又怎么控制呢？

鄭功成：我想還是應(yīng)該從醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革出發(fā)，首先必須從體制上解決這個問題。醫(yī)院應(yīng)該是公私分離的，公立醫(yī)院就是公立醫(yī)院，私立醫(yī)院就是私立醫(yī)院。對公立醫(yī)院國家必須加大財政投入，確保醫(yī)生的醫(yī)療行為跟自己的利益、跟醫(yī)院的利益脫鉤，而且必須脫鉤，不能讓醫(yī)生開處方的筆跟自己的獎金有關(guān)系，跟醫(yī)院的好壞有關(guān)系。第二點就是政府的財政投入，目前應(yīng)該說還是不足的，因為政府的財政必須由過去的經(jīng)濟財政向公共財政轉(zhuǎn)化，就是對公共衛(wèi)生的投入應(yīng)該加大，當然這個投入的加大既包括對公立醫(yī)院投入的加大，也包括對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系投入的加大。所以這一點，恐怕是我們最近幾年在國家的財政體制改革中應(yīng)該引起高度重視的。第三點，就是醫(yī)藥應(yīng)該分家，就是說醫(yī)院就是醫(yī)院，只實施醫(yī)療行為，不能跟藥品完全結(jié)合在一起。因為一旦跟藥品結(jié)合在一起，即使是公立醫(yī)院，也可能出現(xiàn)某種牟利行為。因為它會跟藥品的生產(chǎn)廠家、供銷商勾結(jié)起來，從另一個渠道謀取個人的利益，或者是醫(yī)院的利益。還有一點就是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，我覺得必須引起高度的重視?，F(xiàn)在大概有70％以上的衛(wèi)生醫(yī)療資源為城鎮(zhèn)所有，但是只為30％的人服務(wù)，我們還感覺到這個服務(wù)不好。很多時候我需要的是赤腳醫(yī)生，不需要那么多醫(yī)院，因為90％以上的疾病，90％以上的患者，需要的是一般的醫(yī)療服務(wù)，這是一個全科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生就能夠解決的。但是現(xiàn)在看起來好像不是如此，醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，好像不是向社區(qū)傾斜，社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)體系好像并不發(fā)達，結(jié)果搞得小醫(yī)院像大醫(yī)院，?？漆t(yī)院像全科醫(yī)院，造成不必要的競爭，所以這也是一個很重要的醫(yī)療衛(wèi)生資源配制的問題。在從體制和資源配制上進行重大的改造以后，還有醫(yī)生的醫(yī)風醫(yī)德問題以及自律的問題。

韓鳳：正如剛才鄭教授說的，這些體制改革都要有一個過程，那么目前怎么辦呢？從醫(yī)療保險經(jīng)辦方面來說，怎么辦呢？就是運用計算機審核。這個對醫(yī)療費用的審核，就根據(jù)現(xiàn)在基金本身能夠承受的、國家規(guī)定的三個目錄——能夠報銷的藥品目錄、診療項目的目錄和服務(wù)設(shè)施的目錄。最后做到每個月都抽查，這次昆明是對整個46家醫(yī)院、49個藥店全部都查了一遍，是年終檢查，所以是半年一大查，一年兩大查，日常還有小的考查。像福建、上海、北京，現(xiàn)在每個月都召開會議，把院長請來幫我們檢查情況，違規(guī)就要公布，包括處方的藥量僅限三天，過量的，包括開藥開得不對的，所有的沒有明確的用法的，都算違反考核的標準。所以就是用這種廣而告之公布到社會的方法救急，來控制現(xiàn)在這種行為。

主持人：我們知道個人的基本醫(yī)療保險是由個人賬戶和統(tǒng)籌基金組成的，因為個人的錢是有限的，那么如果醫(yī)院給他做很高額的檢查，開高價的藥，等于是擠占了自己的保險基金?；颊吣芊癫唤邮茚t(yī)院提供的高額治療和藥費？

韓鳳：現(xiàn)在的個人賬戶設(shè)置，能不能起到控制醫(yī)療費，或者對高額費用有點制約作用，和個人賬戶的作用很有關(guān)系。個人賬戶本來是什么呢？是要由個人來管理的，來解決小病，門診的病，或者起到積累作用，現(xiàn)在年輕沒病，到老了，得大病可以用上。再一個，制約醫(yī)療費，就是抑制醫(yī)療費，我自己花錢了，個人帳又歸我管，那么你給我高額的藥，把我的錢花完了，怎么辦呢？現(xiàn)在份額太小，不足以起到這樣的作用，但我們大概累計節(jié)余600多個億了，有50％到55％都是個人賬戶的，大量存在那兒，造成了浪費。為什么存在呢？因為每年每個人的賬戶可能才一千到兩千塊錢——現(xiàn)在得一場病就沒有了，所以這個人賬戶即使積累了，也沒有作用或起不到多少作用，沒有發(fā)揮我們原來設(shè)計的作用。

鄭功成：對醫(yī)療費用的控制，應(yīng)該遵循“必要、合理、效率”的原則。必要就是患者有什么病，需要多少錢就應(yīng)該是多少錢，不能夠控制。合理就是杜絕各種違規(guī)行為，是對醫(yī)療方的要求。因為在醫(yī)患關(guān)系中間，醫(yī)療方處在主動的、強勢的地位，患者處在被動的、弱勢的地位。所以費用是否合理，應(yīng)該是由醫(yī)療行為來規(guī)范的。再一個就是效率，效率就是杜絕浪費和堵住漏洞。從目前整體的情況來講，我國的醫(yī)療保險采取的是統(tǒng)帳結(jié)合的方式，社會統(tǒng)籌基金在很多地方不足以滿足患者醫(yī)療的需要，個人賬戶基金在一些地方實際上出現(xiàn)了大量的結(jié)余。所以這一筆基金資源沒有得到利用。我一直認為統(tǒng)帳結(jié)合的模式，在醫(yī)療保險的制度設(shè)計中間有值得完善的必要，就是把醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的不足彌補上來，把個人賬戶基金的大量結(jié)余充分利用起來，這樣可能能夠提高基金的積累?；鹪黾恿耍t(yī)院在醫(yī)療行為中，才能提供更好、更全面的服務(wù)，那么患者利益就可以得到更好的保證。

觀點：醫(yī)療費用的控制要遵循“必要、合理、效率”的原則。醫(yī)療保險政策要進一步完善制度，穩(wěn)健運行，切實保障患者利益。

主持人：昆明市出臺的醫(yī)保新措施，本意是要保護患者的利益不受到侵害，但是在執(zhí)行的過程中，由于一些單位鉆了空子，反而使患者的利益受到了侵害。常言道，醫(yī)者仁心。醫(yī)生在為患者進行診斷的時候，是不是也應(yīng)該更多地從患者的切身利益出發(fā)去考慮呢？另外從發(fā)生在昆明的這件事情中，我們也可以看到，社會醫(yī)療保障是一個系統(tǒng)工程，任何一項新政策的出臺，都應(yīng)當經(jīng)過嚴密仔細的分析和論證，因為它畢竟關(guān)系到每一個人的切身利益。

(2004年2月12日播出)