日間手術(shù)麻醉

目錄
第1章 日間手術(shù)麻醉術(shù)前評估的內(nèi)容、時機(jī)和方式 1
在美國有很多的手術(shù)是在私人醫(yī)生診所、院外*立的手術(shù)中心及醫(yī)院的門診手術(shù)區(qū)域進(jìn)行的。目前的日間手術(shù)患者有越來越多的老年患者同時伴有合并癥，手術(shù)方式也逐漸趨于復(fù)雜化。通常麻醉醫(yī)生或麻醉護(hù)士在手術(shù)當(dāng)天來評估患者，詢問患者的病史信息、制訂適宜的麻醉方案、溝通需要的藥物及大致的使用劑量，以避免延遲手術(shù)，降低手術(shù)的取消率，提高醫(yī)護(hù)和患者之間的滿意度。常規(guī)檢查檢驗(yàn)并不能降低圍手術(shù)期風(fēng)險，改善患者預(yù)后。尤其對未達(dá)到*優(yōu)狀態(tài)的患者，評估和優(yōu)化有嚴(yán)重疾病的患者對日間手術(shù)和麻醉是有正面作用的。
第2章 日間手術(shù)的肥胖患者和阻塞性睡眠呼吸暫停患者 18
肥胖和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）會增加圍手術(shù)期的風(fēng)險，同時也是麻醉醫(yī)生面臨的棘手問題。本章主要討論病態(tài)肥胖合并或者不合并有OSA的患者進(jìn)行擇期日間手術(shù)目前爭議的熱點(diǎn)，尤其是在*立的手術(shù)中心。主要討論的話題包括在術(shù)前如何篩選肥胖和OSA患者進(jìn)行日間手術(shù)，術(shù)中減少圍手術(shù)期風(fēng)險的措施，以及恰當(dāng)?shù)男g(shù)后治療。
第3章 日間手術(shù)的加速康復(fù)流程 25
雖然加速康復(fù)路徑*初應(yīng)用于住院患者，但是這些措施也可以在日間手術(shù)中采用。減少阿片類藥物的使用，采用多模式鎮(zhèn)痛、區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛來控制疼痛，降低惡心嘔吐發(fā)生率，以及強(qiáng)大的圍手術(shù)期患者宣教都是日間手術(shù)加速康復(fù)流程成功的組成部分。與傳統(tǒng)的住院患者流程里衡量住院天數(shù)的不一樣，日間手術(shù)的加速康復(fù)流程應(yīng)該更關(guān)注患者恢復(fù)的質(zhì)量改善、疼痛的控制和更早活動。
第4章 日間手術(shù)中心的應(yīng)急響應(yīng) 37
越來越多的手術(shù)從醫(yī)院轉(zhuǎn)到院外的手術(shù)中心，這些手術(shù)中心有效的急癥處理能力需要有組織的準(zhǔn)備。迅速持續(xù)的急癥處理是有難度的，因?yàn)檫@些急癥不常見，而需要快速處理的環(huán)境，院外的手術(shù)中心相對物資缺乏。在這些手術(shù)中心工作的麻醉醫(yī)生應(yīng)該知曉這里與醫(yī)院內(nèi)處理麻醉相關(guān)的急癥不同，醫(yī)院內(nèi)通常有充足的物資和醫(yī)護(hù)人員，而院外的日間手術(shù)中心相對物資有限，治療患者的目標(biāo)也稍有不同，即更需要患者平穩(wěn)并仔細(xì)交接。對院外的日間手術(shù)中心的急癥處理的能力，常規(guī)的模擬訓(xùn)練是非常有效的。
第5章 全關(guān)節(jié)置換日間手術(shù)的麻醉 49
隨著對高效率低成本的醫(yī)療需求的增加，促使了全關(guān)節(jié)置換的產(chǎn)業(yè)需要評估并且降低各種各樣的費(fèi)用?？s短住院天數(shù)能顯著減少醫(yī)療的總費(fèi)用。相比住院天數(shù)長的患者，縮短住院天數(shù)不僅不會影響患者的安全或者滿意度，同時還能減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥。通過采用加速康復(fù)的臨床路徑，日間全關(guān)節(jié)置換術(shù)可以顯著縮短住院天數(shù)。成功的日間全關(guān)節(jié)置換術(shù)可以通過外科技術(shù)的提高，術(shù)前的患者教育，阿片類藥物節(jié)儉的多模式鎮(zhèn)痛，恰當(dāng)?shù)穆樽砑夹g(shù)來實(shí)現(xiàn)快速的蘇醒和康復(fù)。
第6章 日間手術(shù)麻醉醫(yī)生的區(qū)域麻醉技術(shù) 60
對于日間手術(shù)的麻醉來說，適宜的疼痛控制是非常關(guān)鍵的。區(qū)域麻醉可以減輕術(shù)后的疼痛，提升患者的滿意度，加速患者的出院。本章將討論在日間手術(shù)麻醉中常用的區(qū)域麻醉方法、臨床的要點(diǎn)及潛在的風(fēng)險隱患。分別講述肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯、鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯、鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯、腋路臂叢神經(jīng)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、豎脊肌平面阻滯、胸神經(jīng)阻滯、前鋸肌平面阻滯、腹橫肌平面阻滯、股神經(jīng)阻滯、收肌管阻滯、腘窩阻滯、iPACK阻滯、踝部神經(jīng)阻滯。
第7章 兒童日間手術(shù)麻醉的難點(diǎn) 76
大部分兒童的日間手術(shù)與成人類似，但會有些不同的難點(diǎn)。術(shù)前合適地篩選患兒可決定日間手術(shù)的成功。常見的問題有呼吸道感染、哮喘、先天性心臟病和呼吸暫停等。不良呼吸道事件的危險因素，患兒交接的內(nèi)容及快速出院的評估內(nèi)容都與成人患者不同。
第8章 手術(shù)室外麻醉：消化內(nèi)鏡中心的麻醉 88
內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使得內(nèi)鏡中心的診療操作快速增長，從而需要麻醉醫(yī)生、內(nèi)鏡醫(yī)生、護(hù)理團(tuán)隊(duì)及技術(shù)和支持部門的良好協(xié)作。目前中度鎮(zhèn)靜的標(biāo)準(zhǔn)操作方案包括抗焦慮藥物和鎮(zhèn)痛藥物合用，但此方案也不足以確?；颊叩陌踩?、有效性和舒適性。麻醉醫(yī)生的參與可以提升安全性、有效性，同時患者恢復(fù)快、周轉(zhuǎn)快。本章討論全面的術(shù)前評估、合并癥的優(yōu)化、術(shù)中氣道管理的策略，提供更安全和有效的麻醉?？紤]到胃鏡操作會共用氣道，因此在消化內(nèi)鏡中心麻醉需要監(jiān)測二氧化碳。
第9章 私人診所麻醉：全面詳細(xì)的回顧和知識更新 102
在過去的25年中，私人診所的手術(shù)和操作越來越多，也越來越復(fù)雜，因此患者的安全性成為重要的爭議話題。目前的研究著重在給患者和醫(yī)護(hù)人員制訂特定的安全清單，以及急癥處理的手冊幫助醫(yī)護(hù)人員在這種特殊的場合處理意外且棘手的急癥事件。另外還著重于法規(guī)的更新和行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)證來提高醫(yī)護(hù)工作人員的責(zé)任心并提升患者的安全性。
第10章 加強(qiáng)私人牙科診所麻醉和鎮(zhèn)靜的安全性：全面而重要的綱要 114
與其他私人醫(yī)生診所和手術(shù)室外麻醉有所不同，在私人牙科診所實(shí)施鎮(zhèn)靜和麻醉需要特殊注意和準(zhǔn)備的地方。在手術(shù)室實(shí)施牙科患者麻醉的醫(yī)護(hù)人員通常不知道私人牙科診所的一些特點(diǎn)和風(fēng)險。本章對在牙科手術(shù)區(qū)域患者的一般情況和特點(diǎn)、并發(fā)癥、死亡率和臨床關(guān)注點(diǎn)做一個深度的討論。內(nèi)容包含了*新的私人牙科診所麻醉的有關(guān)醫(yī)療和牙科方面的指南。
第11章 日間手術(shù)麻醉的質(zhì)量改進(jìn)：做出對您有益的改變 126
繁忙的快節(jié)奏的日間手術(shù)使得持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)變得異常困難。但是患者對高質(zhì)量醫(yī)療的期待使得這些質(zhì)量改進(jìn)顯得很迫切。精益管理是1990年來自日本豐田汽車公司的生產(chǎn)管理理念，如今被運(yùn)用在各類大型和小型的醫(yī)療系統(tǒng)中，以減少浪費(fèi)，提升醫(yī)療的價值，提升醫(yī)生、護(hù)士及其他醫(yī)療工作者的能力并持續(xù)改善他們的工作。本章將羅列一些成功的精益管理措施在日間手術(shù)中的應(yīng)用。
第12章 日間手術(shù)麻醉的患者結(jié)局：哪些指標(biāo)是重點(diǎn) 136
醫(yī)療工作者從自身的眼光來看這些衡量指標(biāo)是存在偏倚的。本章討論以患者為中心來看哪些指標(biāo)值得衡量?；颊咦晕颐枋龅捏w驗(yàn)感和結(jié)局的指標(biāo)是*重要的。同時，臨床醫(yī)生要不斷參與去改進(jìn)、去發(fā)現(xiàn)哪些指標(biāo)是重要的，他們必須全心全意耐心地從直接的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變到達(dá)到重要的指標(biāo)。*重要的是臨床醫(yī)生必須確保所有的這些指標(biāo)都是為了確?；颊呓】邓侥艿玫教嵘?，使患者的體驗(yàn)和結(jié)局得到改善，醫(yī)療的價格能夠下降。
第13章 日間手術(shù)麻醉的價值醫(yī)療付費(fèi)：MACRA、MIPS及其他 147
美國國會通過了2015年的醫(yī)療保險準(zhǔn)入與兒童健康保險計劃（CHIP）再授權(quán)法案（MACRA）取代之前存在缺陷的持續(xù)增長的醫(yī)療體系，鞏固績效工資方案計劃。這些計劃的目標(biāo)都是為了減少醫(yī)療支出，但是沒有提到對社會網(wǎng)絡(luò)平臺（在其他所有發(fā)達(dá)國家）資助的問題，這些網(wǎng)絡(luò)平臺可以支持更好的醫(yī)療健康體系同時減少醫(yī)療的支出和花費(fèi)。這些計劃需要醫(yī)療工作者報告他們的醫(yī)療行為對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用和其他指標(biāo)的體現(xiàn)程度，使那些比醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助中心指標(biāo)更好的醫(yī)務(wù)人員能得到獎勵，而欠佳的那些人績效下調(diào)。
第14章 日間手術(shù)中心的醫(yī)療主管：有遠(yuǎn)見的領(lǐng)導(dǎo)者 163
日間手術(shù)中心的醫(yī)療主管是醫(yī)務(wù)人員中的領(lǐng)導(dǎo)者，他能認(rèn)識到需要培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)文化來鼓勵互相交流，賦權(quán)給臨床工作者和教授們，使他們在患者篩選、醫(yī)療安全和患者滿意度上提供*優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)。這些都需要領(lǐng)導(dǎo)者有遠(yuǎn)見能指導(dǎo)，是日間手術(shù)中心成功開展的中心人物。創(chuàng)新思維能通過技術(shù)創(chuàng)新和持續(xù)的臨床實(shí)踐來進(jìn)一步改善患者的醫(yī)療服務(wù)，從而長期成功地開展日間手術(shù)。
彩圖 173
參考文獻(xiàn)（請掃二維碼）