護理臨床安全警示案例

篇 用藥篇
一、藥物劑量單位辨識錯誤致胰島素超量
二、患兒身份識別錯誤致胰島素超量
三、誤調(diào)微泵泵注速度致生長抑素輸注超量
四、未核對規(guī)格致抗腫瘤藥物超量使用
五、誤調(diào)輸注速度致血管活性藥泵人超量
六、查對不規(guī)范致化療藥物超劑量配置
七、精神類用藥過量致患者意識障礙
八、抗組胺藥給藥方式不正確致患者頭暈
九、化療藥物外滲致患者左上肢皮膚損傷
十、皮下操作不當致患者局部血腫
十一、靜脈血管選擇不當致鈣劑外滲
十二、皮試藥物醫(yī)囑錯誤致用藥延遲
十三、疏于帶教致皮下抗凝劑時間提前
十四、未落實交接班制度致止血藥漏執(zhí)行
十五、給藥途徑不當致禁食患者經(jīng)口服藥
十六、查對不清致誤選輸液溶媒
十七、身份識別錯誤致患者液體輸錯
十八、患者身份識別制度落實不到位致給藥對象錯誤
十九、瓶簽信息顯示不完整致給藥種類錯誤
二十、標簽使用不規(guī)范致溶液誤輸
二十一、卡文輸液袋破裂致藥液浪費
第二篇 管道管理篇
二十二、輸液接頭連接不當致中心靜脈導管非計劃拔管
二十三、接口裂痕致中心靜脈導管提前拔管
二十四、鎮(zhèn)靜不達標致氣管插管非計劃性拔管
二十五、約束不規(guī)范致ICU氣管插管患者非計劃拔管
二十五、約束不規(guī)范致PICC導管意外滑脫
二十七、鼻腸管固定不規(guī)范致患者中非計劃拔管
二十八、服用安眠藥患者管理不當致鼻腸管非計劃拔管
二十九、更換床單操作不當致氣管插管滑脫
三十、風險評估不足致十二指腸營養(yǎng)管意外滑脫
三十一、導管固定不規(guī)范致患者靜脈內(nèi)漏針滑脫
三十二、中心靜脈導管夾閉不當致血液患者導管口滲血
三十三、未確認藥物配伍禁忌致PICC導管堵管
三十四、病情觀察不到位致精神患者術(shù)后自剪引流管
……
第三篇 核心制度篇
第四篇 溝通交流篇
第五篇 安全隱患篇
參考文獻