行為醫(yī)療服務(wù)中的文檔記錄：護理、治療或服務(wù)指南

1． 行為醫(yī)療服務(wù)文檔概述
1．1 行為醫(yī)療服務(wù)文檔的基礎(chǔ)知識
概念簡述 記錄護理、治療或服務(wù)的文檔
指導(dǎo)性信息圖表 行為醫(yī)療服務(wù)文檔的五要素
指導(dǎo)性信息圖表 行為醫(yī)療服務(wù)文檔的類型
解釋說明（節(jié)選） 完整的診療記錄病歷
要點 醫(yī)囑需注有日期，由授權(quán)人士下達
1．2 護理、治療或服務(wù)的循環(huán)過程
概念簡述 作為一個整體系統(tǒng)的護理、治療或服務(wù)
指導(dǎo)性信息圖表 護理、治療或服務(wù)循環(huán)過程的要素
要點 數(shù)據(jù)采集持續(xù)的時間以及使用的方法
指導(dǎo)性信息圖表 個體行為的數(shù)據(jù)分析
概念簡述 根據(jù)數(shù)據(jù)制定的持續(xù)行動計劃
指導(dǎo)性信息圖表 行動實施回顧和過程重啟
要點 連續(xù)過程的分解
1．3 護理、治療或服務(wù)的核心步驟
指導(dǎo)性信息圖表 分步提供護理、治療或服務(wù)
概念簡述 所有行為醫(yī)療服務(wù)的相同步驟
解釋說明（節(jié)選） 核心步驟與循環(huán)過程的關(guān)系
指導(dǎo)性信息圖表 核心步驟相關(guān)文檔記錄的目的
1．4 護理、治療或服務(wù)系統(tǒng)的支持
要點 聯(lián)合委員會標(biāo)準(zhǔn)和行為醫(yī)療服務(wù)文檔
指導(dǎo)性信息圖表 行為醫(yī)療服務(wù)文檔的原則和實踐
要點 支持過程的文檔
1．5 優(yōu)質(zhì)有效的文檔
要點 行為醫(yī)療服務(wù)文檔的格式
聚焦常見問題 記錄和文檔： 格式可用性
要點 文檔的標(biāo)準(zhǔn)化
工具 電子健康檔案決策檢查表
要點 文檔安全和保管政策
解釋說明（節(jié)選） 文檔的完整性和安全性
概念簡述 文檔制度和程序
工具 制度和程序評估檢查表
指導(dǎo)性信息圖表 有效文檔的特點
要點 優(yōu)質(zhì)的實踐與過程評估記錄
工具 結(jié)果測定的追蹤問題
1．6 成功策略 以測定結(jié)果為基礎(chǔ)的行為醫(yī)療服務(wù)
1．7 紙質(zhì)文檔到電子文檔的轉(zhuǎn)變
2． 護理、治療或服務(wù)的篩查評估文檔
2．1 初步篩查和評估
概念簡述 明確護理類型和護理級別
指導(dǎo)性信息圖表 篩查vs．評估
工具 篩查和評估工具評價表
指導(dǎo)性信息圖表 初步篩查數(shù)據(jù)
要點 行為情緒篩查具體數(shù)據(jù)
解釋說明（節(jié)選） 遭受創(chuàng)傷、虐待、忽視或壓迫剝削的影響
要點 篩查識別遭受虐待、忽視、創(chuàng)傷或壓迫剝削的患者及此類事件的危害風(fēng)險
工具 危害風(fēng)險篩查表
指導(dǎo)性信息圖表 有效 篩查工具的特點
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