慢性病社區(qū)防控與健康管理

第一篇　總論
第一章　慢性病概述 002
一、慢性病的概念 002
二、慢性病的特點(diǎn) 002
（一）一果多因，一因多果，一體多病 002
（二）發(fā)病隱匿，潛伏期長(zhǎng) 002
（三）病程長(zhǎng)，難治愈，影響工作與生活質(zhì)量 003
（四）有規(guī)律，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)效果好 003
三、慢性病的危險(xiǎn)因素 003
（一）不良生活方式 003
（二）環(huán)境污染 005
（三）家族聚集與生物遺傳 005
（四）精神心理 006
四、慢性病的流行現(xiàn)狀 006
五、慢性病的危害 006
（一）慢性病對(duì)個(gè)人的影響 006
（二）慢性病對(duì)家庭的影響 007
（三）慢性病對(duì)社會(huì)的影響 008
六、慢性病防控的財(cái)政和健康收益 008

第二章　慢性病社區(qū)防治與管理 010
一、慢性病社區(qū)管理的基礎(chǔ) 010
（一）慢性病社區(qū)管理的原則 011
（二）慢性病社區(qū)管理的策略 012
（三）慢性病社區(qū)管理的主體 012
（四）慢性病社區(qū)管理的內(nèi)容 013
二、慢性病社區(qū)管理的優(yōu)勢(shì) 014
三、慢性病管理的核心要義 015
四、慢性病管理模式 016
（一）慢性病醫(yī)院管理模式 016
（二）社區(qū)慢性病管理模式 017
五、慢性病社區(qū)管理流程 018
（一）組織管理流程 018
（二）業(yè)務(wù)工作流程 018

第三章　慢性病社區(qū)健康教育 020
一、健康教育概念與要求 020
二、健康教育對(duì)象與內(nèi)容 021
三、健康教育需求的評(píng)估 021
（一）健康教育需求的評(píng)估方法 021
（二）健康教育需求的評(píng)估內(nèi)容 022
四、健康教育計(jì)劃的制訂與實(shí)施 022
五、健康教育處方的制訂原則與實(shí)施流程 023
（一）健康教育處方制訂原則 024
（二）健康教育處方實(shí)施流程 024
六、慢性病社區(qū)健康教育的原則 025
（一）制訂針對(duì)性的健康教育計(jì)劃 025
（二）選擇適當(dāng)?shù)慕】到逃椒?025
（三）突出理論與實(shí)踐相結(jié)合 025
（四）注重循序漸進(jìn) 025

第四章　健康管理概述 027
一、健康管理的相關(guān)概念 027
（一）健康與疾病概念 027
（二）健康管理概念 027
二、健康管理的發(fā)展 028
（一）醫(yī)學(xué)模式發(fā)展是健康管理的理念之基 028
（二）經(jīng)濟(jì)社會(huì)進(jìn)步是健康管理的動(dòng)力之源 028
（三）學(xué)科發(fā)展融合是健康管理的技術(shù)之本 028
三、健康管理與慢性病防控 029
四、健康管理的基本步驟 030
五、健康管理的工作流程 030
（一）健康體檢 030
（二）健康評(píng)估 031
（三）制訂健康干預(yù)計(jì)劃 031
（四）健康管理跟蹤隨訪 031
（五）專(zhuān)項(xiàng)健康與疾病管理 031
六、社區(qū)健康管理 031
（一）國(guó)外社區(qū)健康管理模式 031
（二）我國(guó)慢性病的社區(qū)健康管理 032

第五章　健康體檢 034
一、健康體檢的重要性 034
二、健康體檢的項(xiàng)目選擇與信息采集 035
（一）健康體檢基本項(xiàng)目 035
（二）健康體檢相關(guān)信息的采集 038
三、健康體檢重要異常結(jié)果的分類(lèi) 045
（一）A類(lèi)重要異常結(jié)果 046
（二）B類(lèi)重要異常結(jié)果 047
四、健康體檢注意事項(xiàng) 050
（一）體檢前注意事項(xiàng) 050
（二）體檢中注意事項(xiàng) 050
（三）體檢后注意事項(xiàng) 052

第二篇　分論
第六章　高血壓 054
一、高血壓的定義和分類(lèi) 054
二、高血壓癥狀 055
（一）一般癥狀 055
（二）靶器官損害癥狀 055
三、高血壓的危險(xiǎn)因素與危害 056
（一）高血壓的危險(xiǎn)因素 056
（二）高血壓的危害 056
四、高血壓的社區(qū)健康管理 057
（一）高血壓社區(qū)健康管理的納入標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng) 057
（二）高血壓社區(qū)健康管理的基本流程 059
（三）高血壓社區(qū)健康管理的主要內(nèi)容 060

第七章　冠心病與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后 067
一、冠心病與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療定義 067
（一）冠心病 067
（二）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 068
二、冠心病的臨床表現(xiàn) 070
三、冠心病的危險(xiǎn)因素與危害 071
（一）冠心病的危險(xiǎn)因素 071
（二）冠心病的危害 073
四、冠心病的社區(qū)健康管理 073
（一）冠心病社區(qū)健康管理的納入排除標(biāo)準(zhǔn) 073
（二）冠心病社區(qū)健康管理的基本流程 073
（三）冠心病社區(qū)健康管理的主要內(nèi)容 075
五、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后社區(qū)健康管理 086
（一）以規(guī)律運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)治療 087
（二）建立良好的生活、飲食習(xí)慣 087
（三）加強(qiáng)心理干預(yù)管理 087
（四）科學(xué)用藥 088
（五）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后隨訪 089

第八章　血脂異常 090
一、血脂異常的定義及分類(lèi) 090
（一）血脂的定義 090
（二）血脂異常的定義 091
（三）血脂異常的分類(lèi) 091
二、血脂異常癥狀 092
三、血脂異常的危險(xiǎn)因素與危害 092
（一）血脂異常的危險(xiǎn)因素 092
（二）血脂異常的危害 093
四、血脂異常的社區(qū)健康管理 094
（一）血脂異常社區(qū)健康管理的納入排除標(biāo)準(zhǔn) 094
（二）血脂異常社區(qū)健康管理的基本流程 095
（三）血脂異常社區(qū)健康管理的主要內(nèi)容 097

第九章　腦卒中 104
一、腦卒中的定義 104
二、腦卒中的流行現(xiàn)狀 104
三、腦卒中的分類(lèi) 105
（一）缺血性腦血管病 105
（二）出血性腦血管病（不包括外傷性腦出血） 105
（三）頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄或閉塞（未形成腦梗死） 106
（四）高血壓腦病 106
（五）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 106
（六）顱內(nèi)血管畸形 106
（七）腦血管炎 107
（八）其他腦血管病 107
（九）顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成 107
（十）無(wú)急性癥狀的腦血管病 108
（十一）急性腦血管病后遺癥 108
（十二）血管性認(rèn)知障礙 108
（十三）急性腦血管病后抑郁 108
四、腦卒中的臨床表現(xiàn) 108
五、腦卒中的定位診斷 109
六、腦卒中的影像學(xué)檢查 110
（一）計(jì)算機(jī)斷層掃描 110
（二）磁共振成像 110
（三）腰椎穿刺術(shù) 110
（四）頸部血管超聲 111
（五）經(jīng)顱多普勒超聲 111
（六）心臟評(píng)估 111
七、腦卒中的治療 111
（一）一般治療 111
（二）再灌注治療 111
（三）抗血小板治療 111
（四）抗凝治療 112
（五）腦保護(hù)治療 112
（六）他汀類(lèi)藥物治療 112
（七）腦水腫和顱內(nèi)高壓治療 112
（八）恢復(fù)期治療 112
八、腦卒中的常見(jiàn)類(lèi)型及臨床表現(xiàn) 112
（一）短暫性腦缺血發(fā)作 112
（二）腦血栓形成 113
（三）腦栓塞 113
（四）腦出血 113
（五）蛛網(wǎng)膜下腔出血 114
九、腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥及處理 114
（一）腦水腫 114
（二）癲癇 114
（三）肺炎 114
（四）尿路感染和尿失禁 115
（五）深靜脈血栓形成和肺栓塞 115
（六）壓瘡 115
（七）代謝及營(yíng)養(yǎng)障礙 115
（八）腦卒中后情感障礙 116
十、腦卒中篩查 116
十一、腦卒中評(píng)估 118
（一）一般評(píng)估 118
（二）專(zhuān)科評(píng)估 118
十二、腦卒中的預(yù)防 124
十三、腦卒中的危險(xiǎn)因素 124
（一）腦卒中的危險(xiǎn)因素-不可干預(yù)的因素 124
（二）腦卒中的危險(xiǎn)因素-可干預(yù)的因素 125
十四、腦卒中后康復(fù) 127
十五、家庭陪護(hù)者的培訓(xùn) 129
十六、腦卒中患者的社區(qū)隨訪管理 129
（一）隨訪目的 129
（二）康復(fù)管理形式 129
（三）隨訪內(nèi)容及要求 129
（四）隨訪流程 131
（五）健康管理效果評(píng)價(jià) 131

第十章　糖尿病 133
一、糖尿病的定義 134
二、糖尿病的臨床表現(xiàn) 134
（一）代謝紊亂癥狀群 134
（二）并發(fā)癥表現(xiàn) 134
三、糖尿病的危險(xiǎn)因素與危害 139
四、糖尿病的社區(qū)健康管理 140
（一）糖尿病社區(qū)健康管理的納入排除標(biāo)準(zhǔn) 140
（二）糖尿病社區(qū)健康管理的基本流程 141
（三）糖尿病社區(qū)健康管理的主要內(nèi)容 142

第十一章　高尿酸血癥與痛風(fēng) 154
一、高尿酸血癥與痛風(fēng)的定義 154
二、高尿酸血癥與痛風(fēng)的癥狀 155
（一）無(wú)癥狀高尿酸血癥期 155
（二）急性關(guān)節(jié)炎期 155
（三）痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期 156
（四）腎臟病變期 156
三、高尿酸血癥與痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素與危害 156
四、高尿酸血癥與痛風(fēng)的社區(qū)健康管理 158
（一）高尿酸血癥與痛風(fēng)社區(qū)健康管理的納入排除標(biāo)準(zhǔn) 158
（二）高尿酸血癥與痛風(fēng)社區(qū)健康管理的基本流程 158
（三）高尿酸血癥與痛風(fēng)社區(qū)健康管理的主要內(nèi)容 160

第十二章　肥胖癥 171
一、肥胖癥的定義 171
二、肥胖癥的癥狀 172
三、肥胖癥的危險(xiǎn)因素與危害 172
四、肥胖癥的社區(qū)健康管理 173
（一）肥胖癥社區(qū)健康管理的納入排除標(biāo)準(zhǔn) 173
（二）肥胖癥社區(qū)健康管理的基本流程 174
（三）肥胖癥社區(qū)健康管理的主要內(nèi)容 175

第十三章　慢性阻塞性肺疾病 180
一、慢性阻塞性肺疾病的定義 180
二、慢性阻塞性肺疾病的流行病學(xué)狀況 180
三、慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn) 180
四、慢性阻塞性肺疾病的危險(xiǎn)因素 181
五、慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 181
六、慢性阻塞性肺疾病的社區(qū)健康管理 181
（一）慢性阻塞性肺疾病的社區(qū)篩查 181
（二）慢性阻塞性肺疾病的社區(qū)評(píng)估 182
（三）慢性阻塞性肺疾病的社區(qū)干預(yù)管理 182
（四）慢性阻塞性肺疾病的社區(qū)健康教育 186
（五）慢性阻塞性肺疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥及急性應(yīng)急事件的預(yù)防 187
（六）慢性阻塞性肺疾病患者的家庭照護(hù)者的培訓(xùn) 188
（七）慢性阻塞性肺疾病患者的社區(qū)隨訪管理 188
（八）慢性阻塞性肺疾病患者的社區(qū)管理效果評(píng)價(jià) 189
（九）慢性阻塞性肺疾病患者的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 190

第十四章　慢性腎臟病 192
一、慢性腎臟病的定義及分期 192
二、慢性腎臟病的臨床表現(xiàn) 194
（一）水、電解質(zhì)代謝紊亂 194
（二）蛋白質(zhì)、糖類(lèi)、脂肪和維生素代謝紊亂 195
（三）心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 196
（四）呼吸系統(tǒng)癥狀 197
（五）胃腸道癥狀 197
（六）血液系統(tǒng)表現(xiàn) 197
（七）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀 197
（八）內(nèi)分泌功能紊亂 198
（九）骨骼病變 198
三、慢性腎臟病的危險(xiǎn)因素與危害 199
（一）慢性腎臟病的危險(xiǎn)因素 199
（二）慢性腎臟病的危害 199
四、慢性腎臟病的社區(qū)健康管理 200
（一）慢性腎臟病社區(qū)健康管理的納入排除標(biāo)準(zhǔn) 200
（二）慢性腎臟病社區(qū)健康管理的基本流程 200
（三）慢性腎臟病社區(qū)健康管理的主要內(nèi)容 201
（四）慢性腎臟病的社區(qū)健康教育 203
（五）慢性腎臟病防控 204
（六）慢性腎臟病患者的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 206

第十五章　膝骨關(guān)節(jié)炎 209
一、膝骨關(guān)節(jié)炎的定義 209
二、膝骨關(guān)節(jié)炎的流行狀況與危險(xiǎn)因素 209
三、膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷 210
（一）癥狀 210
（二）體征 210
（三）輔助檢查 210
四、膝骨關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)類(lèi)型與分期 211
（一）膝骨關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)類(lèi)型 211
（二）膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床分期 211
五、膝骨關(guān)節(jié)炎的治療 212
（一）藥物治療 212
（二）手術(shù)治療 214
六、膝骨關(guān)節(jié)炎的社區(qū)健康管理 215
（一）膝骨關(guān)節(jié)炎的社區(qū)篩查 215
（二）膝骨關(guān)節(jié)炎的社區(qū)評(píng)估 215
（三）膝骨關(guān)節(jié)炎的社區(qū)干預(yù)管理 217
（四）膝骨關(guān)節(jié)炎患者的社區(qū)隨訪和評(píng)價(jià) 228

第十六章　安寧療護(hù) 231
第一節(jié)　安寧療護(hù)的概念 231
一、安寧療護(hù)（臨終關(guān)懷）的概念 231
二、安寧療護(hù)（臨終關(guān)懷）的發(fā)展 232
三、安寧療護(hù)（臨終關(guān)懷）的相關(guān)理念 233
（一）服務(wù)理念 233
（二）服務(wù)宗旨 233
（三）服務(wù)目標(biāo) 234
四、社區(qū)安寧療護(hù)（臨終關(guān)懷）服務(wù) 235
（一）基本原則 235
（二）服務(wù)對(duì)象 235
（三）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 235
（四）服務(wù)特點(diǎn) 236
（五）服務(wù)地點(diǎn) 236
（六）服務(wù)原則 236
（七）服務(wù)流程 237
第二節(jié)　安寧療護(hù)的癥狀控制技術(shù) 238
一、疼痛控制技術(shù) 238
二、惡心、嘔吐控制技術(shù) 243
三、便秘控制技術(shù) 244
四、水腫干預(yù)技術(shù) 245
五、腹脹干預(yù)技術(shù) 246
六、睡眠障礙干預(yù)技術(shù) 247
七、呼吸困難干預(yù)技術(shù) 248
八、譫妄干預(yù)技術(shù) 249
九、咳嗽、咳痰干預(yù)技術(shù) 249
十、厭食/惡病質(zhì)干預(yù)技術(shù) 250
第三節(jié)　安寧療護(hù)的舒適照護(hù) 251
一、舒適休養(yǎng)環(huán)境的提供 252
二、個(gè)人清潔衛(wèi)生的保持 253
三、飲食與營(yíng)養(yǎng)供給 257
四、排泄照護(hù) 259
五、瀕死期護(hù)理 260
第四節(jié)　心靈關(guān)懷 261
一、臨終患者的心理需要與照護(hù) 261
二、臨終患者家屬的心理需要與照護(hù) 263
第五節(jié)　安寧療護(hù)常用照護(hù)技術(shù) 266
一、床上洗頭法 266
二、床上擦浴法 267
三、會(huì)陰擦洗術(shù) 267
四、更換造口袋術(shù) 268
五、尸體料理術(shù) 268
六、翻身擺位術(shù) 269
七、失禁患者的護(hù)理用品選擇 270
八、疼痛自我評(píng)估與健康管理 270
九、真相告知的六個(gè)步驟 270
十、成功召開(kāi)家庭會(huì)議 272
十一、溝通技巧與同理心 273
十二、向患者/家屬說(shuō)明不做心肺復(fù)蘇急救術(shù)及簽署意愿書(shū)/同意書(shū) 274

本書(shū)常用附表 275
附表1　Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表 275
附表2　膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分表 277
附表3　姑息功能評(píng)價(jià)量表（PPS） 278
附表4　姑息預(yù)后指數(shù)（PPI） 278
附表5　日常生活功能指數(shù)評(píng)定量表—Barthel指數(shù)（BI） 279
附表6　行為表現(xiàn)量表（KPS） 280
附表7　簡(jiǎn)易智能評(píng)估量表（MMSE） 281
附表8　簡(jiǎn)明認(rèn)知評(píng)估量表（mini cog） 282
附表9　譫妄的評(píng)定量表（CAM） 283
附表10　跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（一） 284
附表11　跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（二） 285
附表12　簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)表（MNA-SF） 285
附表13　Norton壓瘡評(píng)分量表 286
附表14　Braden壓瘡評(píng)分量表 286
附表15　簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表 286
附表16　持續(xù)疼痛用藥前后評(píng)估記錄表 288