我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究

　　建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）及其可持續(xù)發(fā)展機(jī)制，對于我國社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)和實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)社會(huì)統(tǒng)籌發(fā)展具有重要意義?！段覈滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究》主要從疾病風(fēng)險(xiǎn)管理手段、發(fā)展背景、制度根源、各地試驗(yàn)的不同運(yùn)作模式、試點(diǎn)效果與問題等方面對新農(nóng)合進(jìn)行了全方位的分析，然后在此基礎(chǔ)上，以可持續(xù)發(fā)展為主線研究了新農(nóng)合改革的方向和制度運(yùn)行中影響到可持續(xù)發(fā)展的保障水平、籌資機(jī)制及經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)控制等問題，最后較系統(tǒng)地提出了促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的政策建議。全書共分九個(gè)部分，各篇章主要研究內(nèi)容和觀點(diǎn)是： 導(dǎo)論，主要說明研究的目的和意義、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及《我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究》的研究方法。認(rèn)為深入系統(tǒng)地研究新農(nóng)合及其可持續(xù)發(fā)展問題，是我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)統(tǒng)籌發(fā)展、建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的需要，也是充實(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究的需要。第1章主要分析了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論問題。首先從疾病風(fēng)險(xiǎn)人手分析了農(nóng)村疾病風(fēng)險(xiǎn)特征、經(jīng)濟(jì)影響及管理手段，接著重點(diǎn)探討了新農(nóng)合的性質(zhì)、特征及基本經(jīng)營原則，最后還討論了研究新農(nóng)合應(yīng)具備的理論視角。筆者認(rèn)為，對于廣大農(nóng)民來說，要有效應(yīng)對疾病風(fēng)險(xiǎn)，不僅需要解決農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)供給和便利性問題，還需要解決醫(yī)療費(fèi)用的支付能力問題；作為提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償手段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在性質(zhì)上屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的一種初級形式，它與傳統(tǒng)合作醫(yī)療、城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間既有聯(lián)系又有區(qū)別，新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)遵循自愿參加、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、以收定支、公平為主兼顧效率等基本原則；深入研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療問題應(yīng)具備保險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理、社會(huì)保障和福利經(jīng)濟(jì)、社會(huì)學(xué)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等多學(xué)科理論視野。第2章主要分析了新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的社會(huì)背景和歷史背景，目的是探尋新農(nóng)合發(fā)展的制度根源。首先考察了我國不平等的城鄉(xiāng)二元社會(huì)保障體系形成過程，分析了造成保障體系分割的根源，接著又探討了改革開放后工業(yè)化、城市化對傳統(tǒng)農(nóng)村家庭保障和土地保障的沖擊。筆者認(rèn)為，歧視農(nóng)民的就業(yè)制度、戶籍制度等城鄉(xiāng)分割的社會(huì)政策安排，固化了我國的二元社會(huì)保障體系，工業(yè)化、城市化使農(nóng)村傳統(tǒng)家庭保障和土地保障制度的作用正在迅速弱化，我國農(nóng)村急需農(nóng)村醫(yī)療保障的正式制度安排。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是在傳統(tǒng)合作醫(yī)療基礎(chǔ)上演變而來的。傳統(tǒng)合作醫(yī)療在我國歷史上經(jīng)歷了五個(gè)發(fā)展階段。筆者分析了傳統(tǒng)合作醫(yī)療曲折發(fā)展的制度根源，認(rèn)為在經(jīng)濟(jì)和組織上失去依托、中央部門政策的相互沖突及經(jīng)營技術(shù)上的缺陷等，是造成合作醫(yī)療重建失敗的主要原因。第3章主要通過對四川都江堰和云南大理新農(nóng)合試點(diǎn)的田野調(diào)查，運(yùn)用大量實(shí)際資料分析了新農(nóng)合試點(diǎn)的運(yùn)行效果和存在問題。筆者認(rèn)為，新農(nóng)合在減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)農(nóng)民健康意識、推動(dòng)農(nóng)村基層衛(wèi)生發(fā)展等方面已經(jīng)取得了初步成效，但也存在著籌資成本高、保障程度低、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)確定不科學(xué)、醫(yī)藥費(fèi)用上漲過快等影響制度發(fā)展的不穩(wěn)定因素。接著筆者對試點(diǎn)中兩種流行運(yùn)作模式（家庭賬戶設(shè)置與否）作了進(jìn)一步比較研究，認(rèn)為設(shè)立家庭賬戶模式在新農(nóng)合籌資、基金管理、醫(yī)療需求自發(fā)控制等方面具有優(yōu)勢，而完全統(tǒng)籌模式則在抗大病風(fēng)險(xiǎn)、刺激農(nóng)民小病及時(shí)就醫(yī)、擴(kuò)大受益面等方面具有優(yōu)勢。本章最后針對新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)中普遍表現(xiàn)出的短效性問題，從理論角度探討了其制度設(shè)計(jì)上的缺陷及其根源，認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)在制度設(shè)計(jì)上具有明顯的傳統(tǒng)路徑、城市路徑和商業(yè)保險(xiǎn)的路徑依賴，現(xiàn)實(shí)的農(nóng)村社會(huì)結(jié)構(gòu)、傳統(tǒng)文化環(huán)境等使這一制度在我國大部分地區(qū)都無法適應(yīng)，不能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。第4章對國內(nèi)外主要農(nóng)村醫(yī)療保障模式進(jìn)行了比較研究，目的是為下一章新農(nóng)合改革中的模式選擇提供借鑒。本章首先總結(jié)了國內(nèi)多年來形成的主要農(nóng)村醫(yī)療保障試驗(yàn)?zāi)Ｊ?，將其歸納為改良式合作醫(yī)療、大病住院合作醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)人賬含義戶與鄉(xiāng)鎮(zhèn)（或縣）統(tǒng)籌相結(jié)合、家庭賬含義戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合、商業(yè)保險(xiǎn)公司多形式參與農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)等五種類別，分析了這五類模式的特點(diǎn)及適宜性；然后又比較研究了國外免費(fèi)醫(yī)療保障、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、社區(qū)合作醫(yī)療和市場主導(dǎo)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)四種農(nóng)村醫(yī)療保障模式的發(fā)展特征和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，認(rèn)為我國應(yīng)從中得到的啟示是：強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任、不同地區(qū)應(yīng)選擇適宜的醫(yī)療保障方式、堅(jiān)持公辦醫(yī)院為主的醫(yī)療體系以降低醫(yī)療保險(xiǎn)成本等。第5章主要研究新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的改革取向，即在政府主導(dǎo)下構(gòu)建區(qū)域性多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系。本章是全書的重點(diǎn)，認(rèn)為要實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展，必須重新構(gòu)建在我國政府主導(dǎo)下的區(qū)域性多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系。筆者認(rèn)為農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)高昂的自然成本、公共物品和優(yōu)效品屬性、外部效應(yīng)的存在、政府承擔(dān)綜合性普遍性風(fēng)險(xiǎn)的能力強(qiáng)于市場及政府所具有的市場效率之外再分配功能等，是政府主導(dǎo)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的理論依據(jù)。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的區(qū)域性多層次是指：第一層次的基本醫(yī)療保障，通過為每一地區(qū)安排一種正式的保障制度，保證廣大農(nóng)民能享有基本醫(yī)療權(quán)益。由于區(qū)域間的差異，發(fā)達(dá)地區(qū)、中等發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困地區(qū)應(yīng)選擇不同方式建立農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度。第二層次是補(bǔ)充醫(yī)療保障，通過家庭扶助、社區(qū)互助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等非正式制度的倡導(dǎo)和作用發(fā)揮，為農(nóng)民看病提供基本保障外的補(bǔ)充。第三層次是建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度，作為農(nóng)民大病醫(yī)療的最后一道保護(hù)防線。本章分三個(gè)部分對各層次保障的內(nèi)容和制度設(shè)計(jì)進(jìn)行了詳細(xì)論述。第6章主要研究了新農(nóng)合保障水平的確定原理與籌資制度的改進(jìn)途徑?；I資與補(bǔ)償是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的“人口”和“出口”，出人口管理若搞不好，會(huì)直接動(dòng)搖新農(nóng)合發(fā)展的基礎(chǔ)。本章首先分析了新農(nóng)合保障水平的含義及保障水平確定不當(dāng)?shù)挠绊?，然后?gòu)建了我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平的精算模型，并以彌渡和賓川兩縣為例具體分析并演示了在“以收定支” 原則下精算模型的應(yīng)用程序和醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償比的測算方法；接著又從理論上探討了醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償比的確定原則，認(rèn)為當(dāng)前以保大病為主的新農(nóng)合政策方向需要反省，保大與保小的補(bǔ)償目標(biāo)的確定，會(huì)通過不同的基金分割機(jī)制影響補(bǔ)償水平的高低。本章最后研究了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資制度，主要對現(xiàn)行籌資制度的合理性與可持續(xù)性進(jìn)行了分析，認(rèn)為中央政府應(yīng)在合作醫(yī)療籌資中承擔(dān)更多的責(zé)任，在地方籌資中應(yīng)明確由省級財(cái)政承擔(dān)主要責(zé)任，有條件的地區(qū)應(yīng)將社區(qū)作為一個(gè)單獨(dú)籌資主體，合作醫(yī)療籌資水平應(yīng)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生需求相協(xié)調(diào)并逐步提高。第7章主要研究新農(nóng)合中道德風(fēng)險(xiǎn)與逆選擇及其規(guī)避問題。由于新農(nóng)合的自愿參加原則及醫(yī)療保險(xiǎn)中各參與主體行為的特殊性，新農(nóng)合中的道德風(fēng)險(xiǎn)與逆選擇相當(dāng)嚴(yán)重。通過對新農(nóng)合中逆選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)形式與生成機(jī)理的研究，筆者認(rèn)為市場信息不對稱與機(jī)會(huì)主義傾向是其形成根源，其影響是可能導(dǎo)致新農(nóng)合價(jià)格扭曲、市場萎縮與效率損失。新農(nóng)合中逆選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避，應(yīng)從衛(wèi)生需方控制和供方控制兩方面著手，其中供方控制是主要的。需方控制主要是通過經(jīng)濟(jì)利益的調(diào)整增強(qiáng)患者的費(fèi)用意識，供方控制的關(guān)鍵在于農(nóng)村衛(wèi)生管理體制改革。第8章主要論述了新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的政府責(zé)任定位與政策建議。本章作為全書的落腳點(diǎn)，認(rèn)為政府應(yīng)在新農(nóng)合發(fā)展中扮演公益人、監(jiān)管人、調(diào)控人和守夜人的角色。具體促進(jìn)發(fā)展的政策建議包括：加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障立法，明確各方責(zé)任，保證制度發(fā)展的穩(wěn)定性；提供農(nóng)村醫(yī)療保障制度，并充當(dāng)制度的組織者和監(jiān)管者的角色；建立以財(cái)政資助為主的多方籌資體系，探索籌資額穩(wěn)定增長機(jī)制和個(gè)人繳費(fèi)創(chuàng)新機(jī)制；同時(shí)要?jiǎng)?chuàng)造適宜農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)的外部環(huán)境。鑒于當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生市場在一定程度上處于失控狀態(tài)和新農(nóng)合試點(diǎn)中出現(xiàn)的問題苗頭，必須進(jìn)行農(nóng)村衛(wèi)生管理體制的配套改革：建立以非營利性公立醫(yī)院為主體的農(nóng)村醫(yī)療體系、合理分配和布局農(nóng)村衛(wèi)生資源，并強(qiáng)化衛(wèi)生服務(wù)行為監(jiān)管，以形成全方位的醫(yī)藥費(fèi)用上漲控制機(jī)制?！段覈滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究》研究的主要?jiǎng)?chuàng)新之處有： 一是以可持續(xù)發(fā)展為線索，以大量的田野調(diào)查為依據(jù)，對我國新農(nóng)合的發(fā)展背景、制度根源、組織模式、經(jīng)營技術(shù)及改革發(fā)展的方向進(jìn)行了全方位的系統(tǒng)研究，在選題、立意及研究方法上進(jìn)行了創(chuàng)新。建立新農(nóng)合，是近幾年中央針對“三農(nóng)”問題推出的一項(xiàng)重大的“三農(nóng)”政策，但該制度要在農(nóng)村全面建立和推廣，涉及的問題很多、難度很大，這不僅是因?yàn)槲覈r(nóng)村問題本身就具有極大的復(fù)雜性，還因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的專業(yè)性、技術(shù)性很強(qiáng)，涉及的利益主體繁多，需要進(jìn)行多方利益的協(xié)調(diào)?！段覈滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究》借鑒社會(huì)學(xué)的研究方法，在四川、云南及福建等地的鄉(xiāng)村先后進(jìn)行了長達(dá)兩個(gè)多月的田野調(diào)查，運(yùn)用大量的第一手資料對新農(nóng)合試驗(yàn)取得的初步成效、存在的問題及其根源、各地試驗(yàn)的運(yùn)作模式等進(jìn)行了較全面的深入分析，認(rèn)為可持續(xù)性不足是當(dāng)前新農(nóng)合試點(diǎn)問題的關(guān)鍵，進(jìn)而提出了我國新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的改革方向、完善途徑，以及促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展的系統(tǒng)性政策建議，在研究方法和研究選題上有所創(chuàng)新，研究對策的針對性、實(shí)用性較強(qiáng)。二是提出了建立政府主導(dǎo)下的區(qū)域性多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系構(gòu)想，并深入論證了政府主導(dǎo)的理論依據(jù)和各層次保障的內(nèi)容和制度設(shè)計(jì)，對我國社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展有一定的促進(jìn)作用?！段覈滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究》根據(jù)我國農(nóng)村發(fā)展的區(qū)域性差異特征，提出了農(nóng)村基本醫(yī)療保障、補(bǔ)充醫(yī)療保障和最后救助的三層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系的構(gòu)架，并認(rèn)為發(fā)達(dá)地區(qū)、中等發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困地區(qū)應(yīng)根據(jù)實(shí)際選擇不同的基本醫(yī)療保障制度安排?！段覈滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究》對補(bǔ)充醫(yī)療保障和醫(yī)療救助的發(fā)展方式也進(jìn)行了充分論述，這對我國有關(guān)政府部門的決策有一定參考價(jià)值。三是在“以收定支”的管理原則下，研究構(gòu)建了我國新農(nóng)合保障水平和補(bǔ)償比的精算模型，并系統(tǒng)地論述了精算原理的應(yīng)用方法和補(bǔ)償比的確定過程。在當(dāng)前新農(nóng)合保障水平確定普遍缺乏科學(xué)性的背景下，這一簡潔、實(shí)用的精算模型，可以為實(shí)際工作中各地新農(nóng)合補(bǔ)償方案的制定提供科學(xué)的依據(jù)和有效的量化方法。四是創(chuàng)造性地考察了新農(nóng)合中道德風(fēng)險(xiǎn)與逆選擇的表現(xiàn)、影響及生成機(jī)理。對于商業(yè)保險(xiǎn)中的逆選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)，已有較多分析，對于城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療費(fèi)用的控制也有比較多的研究，但對于新農(nóng)合中道德風(fēng)險(xiǎn)與逆選擇問題，人們卻關(guān)注得很少。《我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究》運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)效用理論，較為全面深入地分析了新農(nóng)合中道德風(fēng)險(xiǎn)與逆選擇的生成機(jī)理及對其影響，并根據(jù)農(nóng)民和農(nóng)村實(shí)際提出了風(fēng)險(xiǎn)控制方法，這對加強(qiáng)我國新農(nóng)合風(fēng)險(xiǎn)管理和試點(diǎn)方案的完善有重要的促進(jìn)作用。

　　丁少群，男，漢族，安徽安慶人。1993年7月西北農(nóng)林科技大學(xué)農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)管理專業(yè)碩士研究生畢業(yè)，獲農(nóng)學(xué)碩士學(xué)位；2006年6月西南財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)專博士研究生畢業(yè)，獲經(jīng)濟(jì)學(xué)博士學(xué)位?，F(xiàn)為廈門集美大學(xué)財(cái)經(jīng)學(xué)院教授，任集美大學(xué)金融系主任、經(jīng)濟(jì)研究所副所長，主要研究方向農(nóng)村保險(xiǎn)及社會(huì)保障。近年來主持或參加國家級、省部級課題6項(xiàng)，獲得省部級以上科研將勵(lì)4項(xiàng)，出版專（譯）著2部，在《會(huì)計(jì)研究》、《改革》、《保險(xiǎn)研究》等刊物上公開發(fā)表學(xué)術(shù)論文60多篇。