實用中醫(yī)辨證論治學基礎

　　提要辨證論治有著豐富的內(nèi)容，貫穿在整個中醫(yī)學的理論與實踐中，是目前中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原則，也是中醫(yī)學術上最重要的特點之一。臨床上要做到正確運用辨證論治，必須認真學習中醫(yī)理論，逐步掌握辨證論治的步驟和方法，并驗證于臨床，逐步登堂入室，在錯綜復雜、紛亂變化的證候面前，做到執(zhí)簡馭繁，索因求本，靈活施治，提高療效。為了適應有志于中醫(yī)事業(yè)的同道，較系統(tǒng)地學習中醫(yī)辨證論治理論的需要，筆者把多年教學的體會，結合臨床實踐的經(jīng)驗，整理成冊，作為學習中醫(yī)辨證論治的入門階梯。全書共六篇，第一篇介紹辨證論治基本知識；第二、第三篇介紹辨證論治常用中藥和方劑；第四篇介紹辨證論治基本規(guī)律；第五、六篇介紹常見癥狀和疾病的辨證論治。每篇均附有專題講座，舉一反三，以便對各篇內(nèi)容有更進一步的理解。本書特點是闡述理論，聯(lián)系實際；遵循傳統(tǒng)，發(fā)揮新意；薈萃精華，廣深兼顧；突出重點，內(nèi)容實用；深入淺出，通俗曉暢，適用于廣大中醫(yī)院校學生和自學中醫(yī)的參考，對于臨床中醫(yī)師，亦可起到溫故而知新的作用。片斷：論治基礎知識第一章祖國醫(yī)學的基本特點祖國醫(yī)學關于人體的生理功能、病理變化、疾病診斷和治療等方面的認識，與西醫(yī)學相比較，具有許多特點，這些特點主要表現(xiàn)在下列五個方面。第一節(jié)運用古代哲學元氣學說和陰陽、五行學說，是我國古代勞動人民在長期的生活實踐和生產(chǎn)實踐中，對各種自然現(xiàn)象，經(jīng)過無數(shù)次的觀察，進行抽象而得出來的一種哲學概念。古代哲學認為世界是物質(zhì)的，一統(tǒng)天下歸于元氣。氣有陰陽，分為天地，化為五行，產(chǎn)生萬物。氣的離合聚散和運動變化，是由于陰陽二氣相互作用的結果；由氣產(chǎn)生的事物的屬性及其相互關系，是五行之氣運動變化的結果。如果說陰陽是古人對事物性質(zhì)及其變化發(fā)展規(guī)律的認識，五行則屬于古人對物質(zhì)的屬性及其相互聯(lián)系的認識范疇。元氣學說、陰陽學說和五行學說形成我國古代哲學三大重要理論支柱，三者緊密結合在一起，相輔相成，共同構成了我國古代樸素的唯物辯證法思想體系。祖國醫(yī)學來源于我國勞動人民幾千年來同疾病作斗爭的實踐，當祖國醫(yī)學由實踐經(jīng)驗逐步形成系統(tǒng)理論的時候，也正是我國古典哲學盛行的春秋戰(zhàn)國時代，因此，古代哲學思想，很自然地反映到醫(yī)學領域中來。這種樸素的唯物辯證物思想成為祖國醫(yī)學理論體系的哲學基礎。古代哲學浸潤著數(shù)千年祖國醫(yī)學的整個理論體系，貫穿于中醫(yī)各個學術流派以及各種中醫(yī)書籍之中，它長期以來與醫(yī)學實踐緊密結合在一起，既含有對一般事物運動規(guī)律的認識，又具有實質(zhì)性的醫(yī)學內(nèi)容，形成了我國獨具特色的醫(yī)學理論體系。元氣學說和陰陽、五行學說被應用、演變到醫(yī)學方面來，由于它在生理上是以人體臟腑、經(jīng)絡的運動變化為基礎，在病理上是以臨床的病理現(xiàn)象為根據(jù)的，經(jīng)過長期的醫(yī)療實踐和不斷的總結經(jīng)驗，并與自然界事物運動變化的一般規(guī)律密切的聯(lián)系起來，所以它有可能將生理、病理、診斷、治療等有機地結合起來，貫穿于祖國醫(yī)學各個方面，使中醫(yī)學形成了完整的理論體系。它不僅在歷史上對祖國醫(yī)學的發(fā)展起過極大的推動，直到目前在中醫(yī)的臨床實踐中仍有它的現(xiàn)實意義。這些學說和理論對于祖國醫(yī)學的繼承、創(chuàng)新、現(xiàn)代化，亦將發(fā)揮它的積極作用。第二節(jié)強調(diào)整體觀念整體就是統(tǒng)一性和完整性。中醫(yī)學非常重視人體的統(tǒng)一性和完整性及其與自然界的相互關系，它認為人體是一個有機整體，構成人體的各個組成部分之間，在結構上是不可分割的，在功能卜是相互協(xié)調(diào)相互為用的，在病理上是相互影響的。同時也認識到人體與自然環(huán)境息息相關。這種內(nèi)外環(huán)境的統(tǒng)一性和機體自身的整體性的思想，稱之為整體觀念。其內(nèi)容包括兩個方面。1.人體是有機的整體中醫(yī)學認為人體是一個有機的整體，即人體的各個組成部分都是有機聯(lián)系的，這種聯(lián)系是以五臟為中心，配以六腑，通過經(jīng)絡系統(tǒng)，“內(nèi)屬于臟腑，外絡于肢節(jié)”的作用而實現(xiàn)的。這種整體性的聯(lián)系體現(xiàn)在臟腑與臟腑、臟腑與形體各個組織器官之間的生理、病理各個方面。如心合小腸，主血脈，開竅于舌；心火上炎可表現(xiàn)口舌糜爛，心火下移于小腸可出現(xiàn)小便赤澀熱痛，用清心瀉小腸火的方法可以治療口舌糜爛。此說明中醫(yī)學在闡述人體的生理功能、病理變化，以及對疾病的診斷、治療都貫穿著“人體是一個整體”這個基本觀點。2.人與自然是一個整體中醫(yī)學認為人類生活在自然界，人與自然息息相通，自然界存在著人類賴以生存的必要條件，如人所需要的空氣、飲食等?！鹅`樞·邪客篇》說：“人與天地相應也”。又如自然界一年中有春暖、夏熱、秋涼、冬寒的四季氣候變化，人體受其影響，也隨之以不同的生理功能來適應。當氣候變化太過或不及，或非其時而有其氣，人體又不能適應其變化，就可能引起疾病。再如地理環(huán)境、飲食條件等因素的變化均可影響人體生理功能、病理變化和疾病的轉(zhuǎn)歸，因此中醫(yī)非常重視因時、因地制宜的治療法則。第三節(jié)立論于臟象學說祖國醫(yī)學是在長期的臨床實踐的基礎上，仔細觀察人體生理、病理變化的征象，結合自然界一切事物的現(xiàn)象和變化，認為人體具有與自然界事物變化的類似規(guī)律，運用了古代哲學思想——樸素的唯物辯證法，以“比擬”、“類推”等邏輯推理的方法和由臟→象→臟的方式，來說明自然界和人體，以及人體本身，一切對立統(tǒng)一的生理、病理現(xiàn)象，以及它們之間復雜的有機聯(lián)系，從而形成了祖國醫(yī)學對機體整體統(tǒng)一的認識，創(chuàng)立了以藏象學說為核心的醫(yī)學理論和具有獨特風格的辯證論治的臨床方法，又反復指導臨床實踐，不斷地進行總結和發(fā)展，日臻完善，成為具有一套獨特的醫(yī)學理論體系和豐富多采的醫(yī)療方法的偉大的醫(yī)學寶庫。藏象學說，以臟腑經(jīng)絡為中心，認為臟腑經(jīng)絡之間的內(nèi)在平衡協(xié)調(diào)，整體統(tǒng)一，是維持機體正常生命活動的主要基礎，外在環(huán)境對機體所發(fā)生的影響也主要是通過改變臟腑經(jīng)絡之間的平衡協(xié)調(diào)狀態(tài)反映出來。人體的健康，以及疾病的發(fā)生、發(fā)展、形成、轉(zhuǎn)歸，主要和臟腑經(jīng)絡的功能狀態(tài)有密切的關系，并用這個理論指導著臨床實踐，取得了很好的效果。臟象學說是我國勞動人民在長期與疾病作斗爭的醫(yī)療實踐中總結出來的。這個學說的形成，有它認識論的基礎，首先是古代醫(yī)學家對于人體解剖結構方面的知識，二是對生活著的人體的生理和病理現(xiàn)象的觀察，任何事物的本質(zhì)，都要通過一定的現(xiàn)象表現(xiàn)出來。而任何現(xiàn)象又都是從某一方面反映了事物的本質(zhì)。內(nèi)臟活動雖然看不見，摸不著，但“有諸于內(nèi)必形諸于外”，因此，古代醫(yī)生根據(jù)“臟居于內(nèi)，象見于外”的理論，對人體在正常生理和反常病變情況下的內(nèi)臟活動表現(xiàn)于外的各種現(xiàn)象進行了細致的觀察，積累了許多有關臟腑活動規(guī)律的知識，如人們認識到心臟的搏動和脈搏的跳動基本上是一致的，從而運用脈診的方法以候測內(nèi)臟氣血運行的情況，并得出了“心主血脈”的結論。又如根據(jù)天熱時汗多尿少，天冷時汗少尿多的生理現(xiàn)象，得出了汗、尿同源的認識。由此可見，古代醫(yī)生在對臟腑的形態(tài)結構和生理功能初步認識的基礎上，結合長期的生活現(xiàn)象和醫(yī)療活動的觀察，對臟腑的生理功能、病理變化，在認識上又有了發(fā)展和深化，并提出了“心主血脈”、“肺主氣”、“腎主水”、“腦為髓?！薄ⅰ拔笧樗戎！?、“腎為先天之本”、“脾胃為后天之本”等等理論，對臟象學說的形成和發(fā)展起了很大作用，臟象學認識上的第三個來源是古人長期醫(yī)療實踐經(jīng)驗的總結，廣大勞動人民在長期與疾病作斗爭的過程中，從許多病理現(xiàn)象治療經(jīng)驗中，加以逐步總結提高，從而逐步認識到臟腑活動的一些規(guī)律。例如外界氣候的突然變化，風寒侵犯了人體，便會出現(xiàn)發(fā)燒、怕冷、不出汗以及咳嗽、氣急等癥狀，采用“發(fā)散”的方法治療，觀察到汗出以后，則寒熱退，咳嗽也止，從而認識到體表皮毛與肺之間有密切的關系。本書前言前言在不同的歷史條件下發(fā)展起來的中西醫(yī)兩種醫(yī)學，無論在理論體系上或臨床上，都各有自己的特點?！氨孀C論治”是中醫(yī)診治疾病的基本原則，也是祖國醫(yī)學臨床方法的特點。所謂“辨證”，就是綜合分析患者的癥狀和體征資料，以辨別疾病的證候。論治就是根據(jù)辨證的結果——證候，制訂出相應的治療原則和具體的治療方法。祖國醫(yī)學認為人體健康與疾病是相互矛盾著的兩個方面，“證”的產(chǎn)生，標志著健康狀態(tài)的反常，疾病的形成，也就是機體內(nèi)外環(huán)境失去正常的關系。機體在健康狀態(tài)時，其內(nèi)部臟器之間的關系是處于相對恒定狀態(tài)，機體內(nèi)外之間的關系也處于相對統(tǒng)一之中，這就是中醫(yī)理論所說的陰陽相對平衡，疾病狀態(tài)的出現(xiàn)，也就是人體陰陽失去相對平衡，這時機體內(nèi)臟功能失調(diào)，機體對周圍環(huán)境的適應能力降低，在臨床上就表現(xiàn)出一定的“證候”?！白C”的產(chǎn)生是體內(nèi)矛盾斗爭過程的表現(xiàn)。矛盾的一方為致病因素及其導致的病理性損害；矛盾的另一方為抵抗損害的生理性防御措施，這種矛盾斗爭的普遍性，中醫(yī)概括為：“邪正相爭”。在不同的病證，邪和正有不同的斗爭形式，這就是矛盾的特殊性。矛盾的雙方在疾病過程中，不斷斗爭，不斷變化，直至疾病恢復（轉(zhuǎn)化為生理過程的矛盾）或死亡，斗爭才算停止。綜上所述，可以看出“證候”的產(chǎn)生是“邪正相爭”過程的表現(xiàn)，而陰陽失去平衡，是“證候”產(chǎn)生的根本原因。論治的內(nèi)容極為豐富，單從藥物治療來說，就包括確定治法、選擇方劑、使用藥物等幾個環(huán)節(jié)，因為藥物的使用要根據(jù)一定的配伍原則以組成方劑。而方劑的使用必須以治法為指導。因此，“論治”的中心環(huán)節(jié)是確定正確的治法，如果擬定的治法是錯誤的，那選方、用藥也就要發(fā)生錯誤了。辨證和論治是臨床診治疾病過程中密切聯(lián)系的兩個部分，即辨證是論治的前提和依據(jù)，論治是辨證的目的和處理措施。所以辨證論治的過程是中醫(yī)診治疾病的全過程。例如患者主訴發(fā)熱兩天，并有怕冷、頭痛、咽痛、口微渴等癥狀。查咽部充血，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。辨證為“風熱犯表癥”，治法用“辛涼解表法”，方劑選“銀翹散”，藥物用銀花、連翹、桔梗、薄荷、牛蒡子、豆豉等，這樣，就把證候、治法、方劑、藥物四者環(huán)環(huán)相扣，連貫起來。而辨證論治又是在中醫(yī)生理、病理等基礎理論指導下進行的，這就是中醫(yī)學所稱的“理、法、方、藥”的完整體系。祖國醫(yī)學中的證候概念與我們平時所說的癥狀概念是有區(qū)別的，癥狀只反映疾病個別、表面的現(xiàn)象，如頭痛是一個癥狀，發(fā)熱也是一個癥狀，它既不能說明疾病的原因，也不能說明疾病的性質(zhì)，而證候則是對許多具體癥狀進行分析、綜合后形成的概念，它概括了疾病的病因、發(fā)病部位、病理變化、邪正雙方力量對比等各方面的情況，在一定程度上反映了疾病的本質(zhì)，并且指出了治療的方向。如一患者面色萎黃無華、消瘦、胃脘隱痛、遇寒加重、喜暖喜按、口吐清水、納呆、大便稀薄、小便清長、舌淡、苔白潤、脈沉遲無力。根據(jù)四診得知：疾病的原因是飲食失節(jié)，臟俯受寒，病變部位在脾胃，病變性質(zhì)屬寒，正邪雙方力量對比情況是邪盛正衰，屬虛寒證。綜合診斷應是：“脾胃虛寒”證，從而制定出治療原則——溫補脾胃（溫中散寒）。又如“肝膽濕熱蘊結”這個“證”，它說明病邪是濕熱，病變部位在肝膽，病變性質(zhì)為濕熱蘊結不化，邪正斗爭形勢是邪氣盛，而正氣未虛的實證，指出治療原則應該是清利肝膽濕熱。再如：“脾虛泄瀉”這個證，說明病變部位在脾，個體反應屬虛，臨床表現(xiàn)突出的癥狀是泄瀉，病因可能是濕（“濕勝則濡泄”），從而指出治療方向，應該是“健脾燥濕”。所以證不只是一個癥狀或一個綜合病證，而是概括了產(chǎn)生疾病的各方面因素和條件。這些因素結合著不同體質(zhì)而表現(xiàn)出各不相同的證候。中醫(yī)的“證”與現(xiàn)代醫(yī)學的“病”的概念也不同。由于中西醫(yī)的理論體系不同，對疾病的認識方法是不一樣的。西醫(yī)對疾病的認識是建立在人體解剖學、病理生理學及病原學的基礎上的，它是根據(jù)病原、病理、典型癥狀及客觀檢查而形成疾病的概念。西醫(yī)對疾病的認識從病原、病理的角度來說，比較確切具體，但容易孤立地看問題，而忽略人體的整體性。祖國醫(yī)學認為疾病是人體陰陽偏盛偏衰的結果，所說的證，是機體對致病因子產(chǎn)生的一種主客觀反映。中醫(yī)由于歷史條件的限制，未能運用現(xiàn)代自然科學的方法深入研究正常人體和病原、病理。所以對疾病的病原、病理的認識，比較籠統(tǒng)。由此可見，中醫(yī)的“辨證”和西醫(yī)的“辨病”各有所長，它們都從不同的角度來認識疾病的本質(zhì)，但又都各有所短，表現(xiàn)在對疾病的認識上都帶有一定的片面性和局限性。所以，臨床上我們應把辨證和辨病結合起來，才能對疾病的認識更加全面而深刻。綜上所述“辨證論治”既不同于西醫(yī)的“辯病治療”，又不同于“對癥治療”。中西醫(yī)臨床上，對同一種疾病，由于“證候”不同，治療方法也就不同。如肺結核，見陰虛發(fā)熱證，治以滋陰清熱法；見肺脾兩虛證，治以健脾補肺法等，這就叫做“同病異治”。而對不同的疾病，在病變過程中具有相同的“證候”，即可應用同一方法治療。如再生障礙性貧血、哮喘、慢性腎炎三種疾病，若在病變過程中都同出現(xiàn)脾腎陽虛證，就可同樣采用溫補脾腎的方法治療，這就叫做“異病同治”。同病異治和異病同治具體體現(xiàn)了“辨證論治”的特點。例如：運用中醫(yī)辨證論治的方法對數(shù)種不同的的疾病同一種方法治療，取得了明顯的效果，這絕不是個別的、偶然的現(xiàn)象，它充分說明疾病本質(zhì)中還存在著一個現(xiàn)代醫(yī)學理論尚未認識的方面，揭示這個方面，即揭示這個異病同證可以同治的本質(zhì)和普遍規(guī)律，將使我們對疾病本質(zhì)的認識達到一個新的水平?！氨孀C論治”法則，是我國勞動人民在長期與疾病作斗爭的實踐中所積累起來的經(jīng)驗和總結出來的方法，是中醫(yī)理論在臨床實踐中的具體運用。恰當?shù)毓纼r辨證論治的優(yōu)缺點，將有助于辨證和辨病的有機結合，有助于進一步發(fā)展和提高“辨證論治”的臨床方法。辨證論治的優(yōu)越性表現(xiàn)在有整體觀念。中醫(yī)辨證論治，從整體情況出發(fā)，著重人體內(nèi)部及人體與周圍環(huán)境的統(tǒng)一性，重視調(diào)整整體功能的偏亢和不足，反對孤立地、片面地、靜止地看待和分析人體的疾病變化，防止脫離人而單純?nèi)ブ尾?，或脫離整體而去治療局部。針對性強：辨證論治既重視“正氣”，也不忽略“病邪”；既著眼于環(huán)境的變化，又很注意外邪侵入人體后的影響；既注意病人的局部病變，也注意病人的全身表現(xiàn)；既重視在病理情況下，不同的機體反應性，又注意不同的臟腑感受性。并強調(diào)區(qū)別不同情況，因人、因時、因地制宜，抓住每個病人的個體表現(xiàn)進行針對性的處理。能動的變化地認識疾?。罕孀C論治，一般都是在綜合病人全身情況，作出總的概括和判斷，得出“證”的概念之后，分別采取相應的治療方法，當病人的表現(xiàn)發(fā)生了變化，把疾病看成是動的、變化的、發(fā)展的過程，體現(xiàn)了樸素的辯證法觀點。辨證細致深入：以最常見的咳嗽為例，根據(jù)辨證論治可以分外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽。外感咳嗽又有風寒咳嗽、風熱咳嗽、燥熱咳嗽、痰濕咳嗽等等。內(nèi)傷咳嗽也有肺虛、脾虛、腎虛的不同，辨證中既分析了原因、病位，又分析了疾病的性質(zhì)和疾病發(fā)生的原理，同時也包含了相應的治療原則。抓住主要矛盾：辨證論治的優(yōu)點還在于它能抓住疾病過程中的主要矛盾，只要其主要矛盾相同，就可以采取相同的治療方法。例如“肝膽濕熱蘊結”這個“證”，可以出現(xiàn)于多種疾?。ㄈ鐐魅拘愿窝?、膽囊炎、膽石癥等）。任何一種疾病只要表現(xiàn)為黃疸、脅痛、發(fā)熱、口苦、便閉、尿赤、舌苔黃膩、脈弦數(shù)等癥狀，它的主要矛盾就是“肝膽濕熱蘊結”，治法就基本相同，都可以用清利濕熱的方法；反之，同一疾病，其主要矛盾不同，在治療上也就各異。例如傳染性肝炎，在轉(zhuǎn)入慢性過程中，如表現(xiàn)為四肢困倦，胸腹脹悶，食欲不振，脅部隱痛，大便溏瀉，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈象虛，其主要矛盾就不是肝膽濕熱蘊結，而是肝脾同病，肝郁脾虛，治法就應隨之而異，改用舒肝健脾的方法。所以，運用“辨證論治”的原則，不在于病的異同，而在于“證”的是否一致。各種不同的“證”有各種不同的治法這就是針對疾病發(fā)展過程中的不同矛盾用不同的方法去解決，這也是辨證論治的特點之一。誠然，如前所說，由于歷史條件的限制，辨證論治還不可能對疾病的本質(zhì)作更深入和直接的觀察，因此不可避免地存在著一定的缺陷。首先，由于辨證論治偏重于疾病所表現(xiàn)的全身變化，著眼于機體對疾病的反映狀態(tài)，而對疾病的局部病理過程，實質(zhì)性損害情況，無法深入了解，雖然通過整體功能失衡的調(diào)整也同樣能使局部病變恢復正常，但如果能使整體與局部治療密切結合，療效一定更高，療程也必能縮短，以潰瘍病為例，中醫(yī)辨證有虛實寒熱痰瘀等多種類型，治法亦各不相同。在此基礎上如再針對胃粘膜潰瘍的這個病理特點，參用保護胃粘膜使局部潰瘍加速愈合的藥物（各地經(jīng)驗如合歡皮、象貝母、白及、海蛸、鳳凰衣、象牙屑、乳香、沒藥等）療效顯著提高。又如傳染性肝炎，根據(jù)辨證論治，用清利濕熱疏肝理氣等療法，能取得一定療效，如若結合辯病的知識，配合應用保肝治療，療效和轉(zhuǎn)歸應當更加理想。矽肺的治療中，按照辨證論治，分成虛損、痰熱、肺燥等三型，分別用補肺養(yǎng)陰、瀉肺化痰、潤肺止咳等法治療，確能改善癥狀。但由于不能深入了解局部的病理損害情況，在一定程度上也就限制了療效的進一步提高，在結合辨?。ㄎ鶋m結節(jié)）的認識下，配合消石軟堅化結的藥物，效果顯著，臨床上有基本治愈的。其次，辨證論治對具體的病原體、發(fā)病的原理和病理變化的認識，比較籠統(tǒng)抽象，不能完全說明疾病的本質(zhì)，對診斷和治療，有一定的局限性。如有時疾病的本質(zhì)不完全通過“證”表達出來，在這種情況下就無法可辨，或僅僅表現(xiàn)出一些假象，于是本質(zhì)的病理變化也就易被掩蓋忽視，造成誤診。例如直腸癌早期癥狀易與痢疾相混淆；又如潰瘍病、胃癌，這是在同一臟器發(fā)生的兩種完全不同性質(zhì)的疾病，特別是早期，單從“辨證”是難以區(qū)分的，在治療中就不可避免地帶有盲目性。我們知道癥狀和體征作為一個現(xiàn)象，是能夠客觀地反映出疾病的本質(zhì)來的，因為現(xiàn)象和本質(zhì)是有內(nèi)有聯(lián)系的，但由于人們認識的過程是有階段性和逐步深入的，因而不可能從一些簡單的現(xiàn)象中一下子抓住疾病的本質(zhì)。這一方面說明中醫(yī)學有分析地對待形形色色的癥狀和體征，在掌握了解疾病本質(zhì)中的科學性，同時也說明了疾病內(nèi)在的本質(zhì)隱蔽的特性，又提出了進一步采用現(xiàn)代科學認識的必要。正如馬克思所說：“如果現(xiàn)象和事物本質(zhì)是合二為一的，一切科學就成為多余的了?！闭驗楝F(xiàn)象和本質(zhì)之間存在著內(nèi)在聯(lián)系而又常常不易一下子被認識，所以根據(jù)長期臨床實踐而？lei=20.02

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